每年4月为全国医保基金监管集中宣传月，今年宣传月主题为“宣传贯彻条例 加强基金监管”。我国医保系统首部行政法规《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）自2021年5月1日起正式施行。

一、《医疗保障基金使用监督管理条例》适用范围

《条例》适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。

职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理，参照《条例》执行。

居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行，医疗保障行政部门应当加强监督。

二、参保人员有哪些权利

（一）参保人员持本人医疗保障凭证就医、购药，按照规定享受医疗保障待遇；

（二）有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料；

（三）有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务，对医疗保障基金的使用提出改进建议；

（四）享有陈述、申辩权及申请行政复议或提出行政诉讼的权利；

（五）有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。

三、参保人员应履行哪些义务

（一）应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。

（二）应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明。

（三）应当按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受。

（四）不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

（五）不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。

四、违规行为与处罚办法

 （一）监管部门

《条例》规定，医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。

（二）违规应承担的法律责任

《条例》第四十八条规定，“违反条例规定，构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。给有关单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任”。

《条例》第三十三条规定，“国务院医疗保障行政部门应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度，根据信用评价等级分级分类监督管理，将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统，按照国家有关规定实施惩戒”，医疗保障领域欺诈骗保行为将纳入国家统一的社会信用体系管理。

（三）参保人员常见违规行为与处罚办法

（四）定点医药机构常见违规行为与处罚办法

 （五）医保经办机构常见违规行为与处罚办法

典型案例

案例1 云南省昆明市刘某、任某某及任某某之子转借医保卡冒名就医骗保案

经昆明市医保局调查，发现刘某为普通城乡居民参保人，在帮建档立卡户任某某家搭彩钢瓦时摔伤，住院手术治疗，期间任某某之子将其父亲（建档立卡户）参保人的身份证、医保卡提供给刘某冒名住院。刘某于2019年4月17日至5月7日在东川区人民医院冒名住院并报销医疗费用，住院总费用5.48万元，医保基金支出4.32万元，建档立卡医疗救助资金支出0.61万元。

2020年6月23日，经当地法院审理判决如下：以诈骗罪分别判处刘某、任某某及任某某之子有期徒刑一年零六个月，缓刑两年，并各处罚金5000元。所骗取的医保基金和建档立卡医疗救助资金4.93万元已全部退回到指定的基金账户。

案例2 江苏省张家港市参保人欧某某欺诈骗保案

经张家港市医保局调查，发现参保人欧某某涉嫌通过频繁在本市多家定点医院大量开取种类固定的处方药品骗取医保资金，涉及178032.28元。该案移交公安后，经公安部门进一步调查固定了有关证据，确定以上违法事实。经当地法院审理判决如下：被告人欧某某犯诈骗罪，判处有期徒刑二年，缓刑三年，并处罚金10000元。目前，该参保人违法所得医保资金178032.28元已全部追回。

案例3 湖南省岳阳市岳阳楼区居民刘某某殷某某欺诈骗保案

经岳阳市岳阳楼区医保局调查，发现居民刘某某、殷某某涉嫌通过伪造医疗费票据报销医疗费用，分别骗取医保资金15309.39元和27146.79元。该案移交公安后，进一步固定了有关证据，确定以上违法事实。经当地法院审理判决如下：1.被告人刘某某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年，缓刑一年六个月，并处罚金3000元；2.被告人殷某某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年六个月，缓刑二年，并处罚金3000元。目前，刘某某、殷某某违法所得医保资金42456.18元已全部追回。

案例4 安徽省潜山市参保人肖某某欺诈骗保案 

经安徽省潜山市医保局调查，发现参保人肖某某于2018年12月10日因交通事故受伤入院治疗，获得该事故责任方支付的交通事故赔偿款之后，其子肖某涉嫌于2019年4月28日以非法占有医保资金为目的，通过故意编造隐瞒事实，虚假填报《参保人员受伤情况表》，骗取医保资金34059.50元。当地医保部门处理如下：1.追回肖某某违法所得医保资金；2.将该案移交公安部门进一步处理。目前，该参保人违法所得医保资金34059.50元已全部追回。